為什麼手臂總放不下來 ？

參加在西安仲德骨科醫院舉行的“中國頂級私人教練訓練營”期間，有幸跟隨苗振副院長巡查病房，原定星期一的會診任務突然被一位康復師攔下來，要求先到康復運動大廳會診一位女病患。

         一位年約年約26歲的美芳(化名)的女病患，臉色凝重，情緒焦躁不安，正在等著我們。她早已聽說苗振副院長擅長肌肉功能評估與訓練，見面即迫不及待示範其右手舉起到落下過程中，感覺肌肉緊繃疼痛和受限的角度。原來該病患數月前外傷導致右側鎖骨骨折，經治療已臨床痊癒，但出現了手臂能上舉卻不能放下的困擾，為此她找過不少醫生，用過各種針法手法松解緊繃的肌肉，仍然無法獲得滿意的改善。

為什麼手臂舉起後總是放不太下來 ？
勉為其難用力放下就疼痛難耐 ？

       苗振副院長對她實施精准的檢查評估，認為可能源自於三角巾懸吊患肢在胸前的時間過久，導致肱三頭肌長頭腱損傷。接繼只用了短短10分鐘時間，幾個流暢瀟灑的手法，治療訓練才剛結束，患者就能輕快地舉起右手又無痛地放下，連續試了好幾次，可以說完全收放自如了，當下才露出了燦爛的笑容。

      快速診療的當天，包括筆者在內的旁觀者個個看得目瞪口呆，只遺憾漏掉用鏡頭來實況記錄。事後想起這樣的治療案例太經典了，絕不能一人獨享，所以邀請了一位護士與我溫故知新，重現當天的治療思路和步驟，期盼分享給各位醫師、康復師和教練，希望對大家的診療工作有參考作用。

先看看肱三頭肌的解剖功能。 

鎖骨骨折多發生在鎖骨中1/3處

鎖骨骨折病人的患肢三角巾懸吊方式

    三角巾懸吊患肢在胸前時，上肢處於肩屈內旋內收加肘屈，女病患手臂懸吊固定太久，導致肱三頭肌長頭腱被動拉長而緊張損傷，可能還存在某種程度的肌肉粘連。

診療步驟開始  

    檢查肱三頭肌長頭腱盂下結節有緊張與壓痛反應，一分鐘手法松解過後，讓患者再度舉手與放手試試看，只改善一點點，後來知道前面的醫生都幫她做過類似的松解。
       肱三頭肌在抬臂肩屈超過90度時被拉到最長，從肩屈回到垂手中立位，理論上應該逐漸鬆弛下來 ，但在放下手臂的下落過程中，我們還會加上肘屈的動作，此時附著於鷹嘴的遠端肌腱若彈性勢能不足或存在肌肉粘連現象，將難免產生疼痛和牽扯感。這就是女病患主訴 : “為什麼手臂舉起後總是放不太下來 ？勉為其難用力放下就疼痛難耐 ？”的病理機制。

 肘屈角度越大肱三頭肌遠端拉扯力也越大

       再進一步分析三角巾懸吊患肢在胸前時，肘關節屈曲角度越大，肱三頭肌遠端肌腱的拉扯力也越大，患者肘屈正好在100～120度之間。所以她的損傷與粘連是在肱三頭肌遠端而非近端的肌腱損傷。文章看到這裡，如果未能完全理解，建議大家參考肘關節x光圖片，再觸摸一下自己的肱骨內上髁、肱骨外上髁和尺骨鷹嘴，就能發現在手肘伸直位時，這三個骨性標誌是連成一條直線的；完全肘屈時，這三點一線變成了三角關係，而鷹嘴的位移勢必牽動肱三頭肌的被動拉長。

        只要評估正確，接下來的治療就簡單多了，肱三頭肌遠端離心啟動訓練。

     肩屈90度，肱三頭肌離心啟動訓練

    肩屈90度外展45度，肱三頭肌離心啟動訓練

    前兩個訓練步驟動作還算順利，第三個步驟 : 水準外展位訓練時，不但動作明顯受限，患者也感到疼痛，內行人一看明白，這個外展角度還伴隨著外旋，顯然是內旋肌緊張所致，接下來當然先解決肩胛下肌的問題。

      終於又回到水準外展角度，繼續肱三頭肌離心啟動訓練。

    短短十分鐘的快速診療才剛結束，患者已經迫不及待的

    舉手放手舉手放手，連續試了好幾次，動作越做越快收

   放自如，笑容越笑越燦爛。 

最後女病患緊握著苗副院長的手，激動的表示: 期待這種收放自如的感覺已經好久好久了。
 結論 :精准的評估，針對性的訓練，才是康復治療獲取良效的最終保證

2016“財團法人賴本源文教基金會執行長 張峻斌博士”